Historial Médico Identificación del pacienteNombre *Last NameEmail Address *Tipo Cirugia *Tipo de cirugía*Cirugía BariátricaCirugía PlásticaOtrosTipo cirugia bariátricaCirugía Bariátrica de su interésManga GástricaBypass Gástrico (Roux en Y)Cirugía Bariátrica de RevisiónBalón IntragástricoSwitch DuodenalMini Bypass GástricoAllurion BalloonSpatz3 BalloonBariclipQuiero saber la mejor opciónTipo cirugia plásticaCirugía plástica de su interésImplantes de BustoLiposucciónTummy Tuck (Lipectomía)Mini Tummy Tuck (Mini Lipectomía)Levantamiento de glúteosCirugía plástica post bariátricaReducción de bustoLevantamiento de bustoAumento de bustoLevantamiento facial completoLevantamiento facial de medio rostroLevantamiento facial miniLevantamiento de frente o cejasRinoplastiaBlefaroplastiaCirugía de párpadoOtra CirugíaOtra cirugía de su interésHerniaVesículaPiedras en el riñonHigado grasoDistensión abdominalEndoscopia digestivaReflujoQuiero saber la mejor opciónEdad *Fecha Nacimiento *Sexo *Sexo*FemeninoMasculinoCelular *Teléfono CasaDirecciónC.P *CiudadEstadoPaís *País*AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d’IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People’s Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaSão Tomé & PríncipeTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemenZambiaZimbabweEstado CivilReligiónInformación de su pesoPeso *Altura *IMC *Tipo SanguíneoAntecedentes personales patólogicosSíntomas que ha tenido durante los últimos 6 meses *Seleccione los síntomas que ha tenido durante los últimos 6 meses:*Apnea del sueñoInsomnioFiebreDolor de CabezaBajar/Subir de PesoMoretonesGingivitisMareoDolor de espalda bajaNinguna de las mencionadasEnfermedades que tiene o ha tenido *Seleccione las enfermedades que tiene o ha tenido:*Enfermedad TiroideaAnemiaArtritisDiabetesEpilepsiaEnfermedades CardiacasCáncerAsmaHipertensiónHepatitis CDesorden PsiquiátricoVIHTuberculosisOtras HepatitisNinguna de las mencionadasCirugías anteriores*Se ha realizado durante toda su vida alguna cirugíaSíNoCirugía PreviaCirugía PreviaColecistectomía (Vesícula)Histerectomía (Útero)Reducción de pesoOtraCuando se realizaron:Previa cirugía para reducción de pesoCuál cirugía para reducción de pesoCuál otra cirugíaTransfusiones *Transfusiones*SíNo¿Cuándo?Alergia a medicamentos *Alergia a medicamentos*SíNo¿Cuáles? *Antecedentes personales no patológicosFuma *¿Fuma?*SíNoSi la respuesta es Sí, ¿Desde cuándo?Drogas *¿Uso de Drogas?*SíNoSi la respuesta es Sí, ¿Desde cuándo?Alcohol *¿Bebe alcohol?*SíNoSi la respuesta es Sí, ¿Desde cuándo?Ejercicio *¿Realiza ejercicio?*SíNoSi la respuesta es Sí, ¿Desde cuándo?Antecedentes HeredofamiliaresAntecedentes HeredofamiliaresSeleccione si alguien de su familia (padre, madre, hermanos o hijos) tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades:Enfermedad TiroideaEnfermedades CardiacasCáncerObesidadArtritisEmboliaDiabetesHipertensiónMedicación actualNombre del MedicamentoDosisVía de administraciónCada cuantoDesde cuandoAntecedentes Gineco-ObstétricosNo. de embarazosNo. de partosNo. de CesáreasNo. de AbortosEmbarazo actual *¿Embarazo actual?*SíNoFecha de último embarazoAnticonceptivos orales *¿Usa o ha usado anticonceptivos orales?*SíNo¿Cual?¿Dosis?Fecha de última menstruaciónMenopausia *¿Menopausia?*SíNoMenopausia – FechaTerapia de reemplazo hormonal¿Terapia de reemplazo hormonal?SíNo¿Cual?Tiempo de usoContacto de EmergenciaNombre contacto de emergencia *Número de teléfono contacto de emergencia *Parentesco * Enviar
